別記様式(第4条関係)

要介護・要支援認定　有効期間延長申請書

令和　年　月　日　　　

　三宅村長

　令和2年4月7日付厚生労働省老健局老人保健課事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて(その4)」に基づき、下記のとおり、認定有効期間の合算を申し出ます。

申請者	申請者区分	1．本人　2．家族　3．その他	
	住所	〒　　　―	
	氏名	　	続柄：	
	事業所名	　	印	
被保険者	被保険者番号	　	
	住所	〒　　　―	
	氏名	　	
	生年月日	　	
　現在の要介護認定	介護度	要支援(1・2)、要介護(1，2，3，4，5)	
	有効期間	平成・令和　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
申出理由	1．入所(院)施設において、面会を禁止する等の措置がとられているため
2．新型コロナウイルス感染症への感染拡大防止のため	
本人同意欄	被保険者氏名：