様式第8号(第25条の2関係)
(表)
(表)
介護時間承認申請書	
　	(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　　	提出年月日　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　	　	
	　次のとおり介護時間の承認を申請します。		
	1　被介護者に関する事項	氏名	　		
		続柄	　		
		年齢	年　　月　　日生		
	2　被介護者の状態及び具体的な介護の内容	　		
	3　申請期間及び時間	期間	時間		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他
　　(　　　　)	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	4　介護時間中の育児時間	　	午前　　時　　分から
　　　　時　　分まで
午後　　時　　分から
　　　　時　　分まで		
	5　備考	　		

(注)1　職員の育児休業等に関する条例第19条に規定する部分休業又は職員の勤務時間、休日、休暇等に関する条例施行規則第19条に規定する育児時間を承認されている職員に対する介護時間の承認については、一日につき2時間から当該部分休業又は育児時間を減じた時間を超えない範囲内で承認すること。

　　2　該当する□には、レ印を記入すること。	

(裏)
(裏)	
　	申請月日	変更又は取消しを行った日・時間	時間数	申請者印	承認権者印	　	
		区分	月日	午前	午後					
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　		
	　	変更
取消し	　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分