様式第3号の3(第7条の2、第7条の2の2、第7条の3関係)

育児又は介護の状況変更届

(承認権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　殿

請求者　所属　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　	
　　次のとおり	□深夜勤務の制限
□超過勤務の免除
□超過勤務の制限	に係る子の養育又は要介護者の介護の状況	
　について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由
　　(1)　養育の状況の変更
　　　□　子が死亡した。
　　　□　職員の子でなくなった。
　　　　　 (□　離縁　　□　養子縁組の取消し)
　　　□　同居しなくなった。
　　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できるものに該当することとなった。
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　(2)　介護の状況の変更
　　　□　要介護者が死亡した。
　　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した。
　　　　　 (消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事実が発生した日

　　　　　　 年　　　月　　　日	
(注)　1について
　　　　(1)中「職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できるものに該当することとなった。」は、深夜の勤務制限の承認を受けている場合において、状況が変更したときのみ□にレ印を記入すること。