様式第３号の５（第７条の４関係）

確　　認　　印	

課　長	
係　長	
係	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求日　平成　　年　　月　　日

時間外代休時間管理簿

所属　　　　　課　　　　　係

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　時間外代休時間を請求する日、当該時間外代休時間を請求する日の正規の勤務時間、当該時間外代休時間を請求する時間等

　・時間外代休時間を請求する日
　　平成　　　年　　　月　　　日

　・当該時間外代休時間を請求する日の正規の勤務時間
　　　　：　　～　　：　　　左記のうち休憩時間（　　：　　～　　：　　）

　・当該時間外代休時間を請求する時間
　　：　　～　　：　　　左記のうち休憩時間（　　：　　～　　：　　）
時間外代休時間の請求に代えようとする超過勤務の時間数	
規則第７条の４第２項	

第１号	
第２号	
第３号	

	

	

	

換算率	
×25/100	
×50/100	
×15/100	

　
□	４時間
□	７時間４５分　
　　年次有給休暇※に連続
して請求する場合

　※年次有給休暇の時間
　　　　：　　～　　：