様式第1号(第1条関係)
相続人代表者指定(変更)届
　三宅村長　　　様

平成　　年　　月　　日　　　　　　　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　地方税法第9条の2の規定に基づく被相続人にかかる徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く)及び還付に関する書類を受領する代表者を、相続人の総意により、下記のとおり決定いたしましたので届け出ます。

1　相続人　(相続人の連署)
氏名	被相続人との続柄	住所	相続分	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
印	　	　	／	
※相続分の欄は、確定している場合のみご記入ください。
2　相続人代表者
フリガナ
氏名	　被相続人との続柄	生年月日	住所	
印	　	　	連絡先　　　　―　　　　―　　　　	
		本籍	　	

3　被相続人
氏名	死亡年月日	死亡時の住所(住民票上の住所)