第１３号様式(第９条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅島三宅村長　　印　　

職親委託措置解除通知書

　知的障害者福祉法第１６条第１項第３号の規定による措置を次のとおり解除するので通知します。

対象者	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	
	住所	　	
解除年月日	　	
解除理由	　	
施設の名称又は職親の氏名	　	
　教示
　１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、三宅村長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、三宅村を被告として（訴訟において三宅村を代表する者は、三宅村長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。