第１２号様式(第９条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅島三宅村長　　印　　

職親委託解除通知書

　知的障害者福祉法第１６条第１項第３号の規定による職親への委託を、次のとおり解除するので、通知します。

対象者	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	
	住所	　	
解除年月日	　	
解除理由	　	
備考