第８号様式(第６条関係)
年　　月　　日

　　東京都三宅島三宅村長　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

知的障害者職親委託措置申請書

　三宅村知的障害者福祉法施行細則第６条の規定により、職親委託を受けたいので次のとおり申請します。

氏名	　	生年月日	　	
学歴	　	
職歴	　	
希望する職種	　	
通い、住み込みの別	　	
備考