第６号様式(第５条関係)
年　　月　　日
　東京都三宅島三宅村長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生(　歳)　

知的障害者職親申込書

　三宅村知的障害者福祉法施行細則第５条第１項の規定により、職親になりたいので次のとおり申し込みます。
事業所及び家庭に関する事項	事業所の所在地	　	
	事業主氏名	　	
	事業(家業)内容	　	
	従業員数	男　　　人、女　　　人、計　　　人	
	世帯構成人員	家族人員　　人、同居人　　人、計　　人、内稼働人員　　人	
	住居の規模及び構造	敷地面積
(　　m2)	建面積
(　　m2)	木造その他の別
(　　　　　　)	平屋2階の別
(　　　　　)	その他
(　　)	
	知的障害者を雇用した経験の有無その他参考事項	　	
委託に関する事項	希望する知的障害者の数	男	人	年齢	歳～　歳	住み込み	人	通い	人	
		女	人	年齢	歳～　歳	住み込み	人	通い	人	
	知的障害者の能力等についての条件	　	
	知的障害者職親希望の理由	　	
	技能指導種目及び訓練計画等	　	
	委託終了後の雇用予定	有　　　　　　　　　無	
備考	　	
受付年月日	年　　　月　　　日　	整理番号