第４号様式(第４条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅島三宅村長　　印　　

障害福祉サービス・施設入所委託解除通知書

　知的障害者福祉法第１５条の４又は第１６条第１項第２号の規定による委託を次のとおり解除するので通知します。

対象者	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
委託解除年月日	　	
委託解除理由