第２号様式(第３条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅島三宅村長　　印　

障害福祉サービス・施設入所委託依頼書

　知的障害者福祉法第１５条の４又は第１６条第１項第２号の規定により、次の者の障害福祉サービス又は施設入所の委託を依頼します。

委託対象者	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	
	住所	　	
委託予定日	　	
障害福祉サービス・施設入所の別	障害福祉サービス・施設入所	
障害福祉サービス・施設入所の内容	　	
備考