様式第7号(第10条関係)
公印事故届

年　　月　　日

　　　三宅村長　　殿

管守者　　　　　　　　　印　

　　次のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記
1　事故のあった公印名	　	
2　事故の内容	　	
3	事故の後における処理てん末	　	
4　その他必要な事項