様式第5号(第8条関係)

公印印影印刷承認申請書

年　　月　　日

　総務課長　殿

所管課長名　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり公印印影を印刷して使用したいので申請します。
公印の名称	　	印影	
ひな形番号	　	　	
公印の印刷を必要とする文書名	　		
公印印影の寸法	□　原寸
□　方　　　　　　　mm	印刷枚数	枚		
印刷理由	
　	
課　　　　　　　　　　係	

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

総務課長　　　　　　　　　　印

　上記の公印印影の印刷について使用することを認めます。