様式第4号(第7条関係)

公印持出簿

管守者許可印	持出理由	公印の名称・番号	返納年月日	確認印	
　	　	　	年　　月　　日	　	
主管課長印	使用場所	使用日時	公印持出者	
　	　	年　　月　　日　　時から　
年　　月　　日　　時まで　	課　　　　　　　　　　　係　
職・氏名　
印　	
管守者許可印	持出理由	公印の名称・番号	返納年月日	確認印	
　	　	　	年　　月　　日	　	
主管課長印	使用場所	使用日時	公印持出者	
　	　	年　　月　　日　　時から　
年　　月　　日　　時まで　	課　　　　　　　　　　　係　
職・氏名　
印　	
管守者許可印	持出理由	公印の名称・番号	返納年月日	確認印	
　	　	　	年　　月　　日	　	
主管課長印	使用場所	使用日時	公印持出者	
　	　	年　　月　　日　　時から　
年　　月　　日　　時まで　	課　　　　　　　　　　　係　
職・氏名　
印