様式第7号(第27条関係)
　	村長	副村長	総務課長	人事係長	係	所属課長	所属係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
病気休暇届

　三宅村長　様

　　　下記のとおり、届け出いたします。

年　　　月　　　日

所属課・係　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　印　　

　　1　期間　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　日間

　　2　理由

　　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
整理欄