様式第5号(第4条関係)

　　年　　月　　日

三宅村基準該当事業所登録事業廃止(休止・再開)届

　　三宅村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　事業の廃止(休止・再開)をしましたので下記のとおり届け出ます。

記

基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)する事業所	名称	　	
	所在地	　	
休止・廃止・再開の別	休止・廃止・再開	
休止・廃止・再開した年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
休止・廃止した理由	　	
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
(休止・廃止した場合のみ)	　	
休止予定年月日	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、規則に定める当該事業に係る従業者の勤務及び勤務形態に関する書類を添付してください。