様式第4号(第4条関係)

　　年　　月　　日

三宅村基準該当事業所登録事項変更届

　　三宅村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　下記のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

記

基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容を変更した事業所	名称	　	
	所在地	　	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名及び住所		
5	定款・寄附行為等及びその登記簿謄本・条例等
(定めている場合当該事業に関するものに限る。)		
6	事業所の建物の構造等		
7	事業所の管理者の氏名及び住所	(変更後)	
8	サービス提供責任者の氏名及び住所		
9	運営規定		
10	協力医療機関(病院)協力
歯科医療機関
(訪問入浴事業に限る。)		
変更年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。