様式第3号(第3条関係)
　	受付番号	　	
基準該当短期入所生活介護事業所の登録に係る記載事項申出書
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	直通連絡先	直通電話番号	　	FAX番号	　	
　	当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　条第　　項第　　号	
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
	氏名	　			
	当該短期入所生活介護事業所で兼務する他の職種(兼務の場合記入)	　	
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設(兼務の場合記入)	事業所等名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設(兼務の場合記入)	事業所名称	　	
	兼務する職種及び勤務時間	　	
利用者の推計人数	人	　	人	　	
従業者	　	医師	生活相談員	看護職員	介護職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
	非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
	適合の可否	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	栄養士	機能訓練指導員	栄養士を配置していない場合の措置	
		専従	兼務	専従	兼務		
	常勤(人)	　	　	　	　		
	非常勤(人)	　	　	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　		
	適合の可否	　	　		
設備基準上の記載項目等	　	基準上の必要数値	適合の可否	
	居室	1室あたりの最大定員	人	人以下	　	
		利用者1人あたり最小面積	m2	m2以上	　	
	廊下	片廊下の幅	m	m以上	　	
		中廊下の幅	m	m以上	　	
	食堂と機能訓練室合計面積	m2	m2以上	　	
	建物の構造概要	　	　	
	面積	　	m2	　	m2以上	　	
主な掲示事項	利用定員	人	　	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	通常の送迎の実施区域	　	
協力医療機関	名称	　	主な診療科目	　	
	名称	　	主な診療科目	　	
添付書類	別添のとおり	
備考1　「受付番号」「適合の可否」欄は記載しないでください。
　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。