様式第2号(第3条関係)
　	受付番号	　	
三宅村基準該当居宅サービス事業所登録申請書
　　年　　月　　日
　　三宅村長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印
　基準該当居宅サービス事業者として登録を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職氏名	職名	　	フリガナ
氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
登録を受けようとする事業所	事業所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	同一所在地において行う事業所等の種類	実施事業	登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	既に基準該当サービス事業の登録を受けている事業等開始年月日	
	短期入所生活介護	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	　	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に登録を受けている場合)	
登録を受けている区市町村	　	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定又は許可を受けている場合)	
既に指定等を受けている事業	　	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。
　　2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　4　「実施事業」欄は、今回申請をするもの及び既に登録を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　5　「登録申請をする事業等」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記載してください。
　　6　「既に基準該当サービス事業所として登録を受けている事業等の事業開始年月日」欄は、三宅村において基準該当サービス事業所として登録を受けた年月日を記載してください。
　　7　「基準該当事業所番号」欄については、申請を行う市町村又は他の市町村において既に事業所として登録を受け、番号が付番されている場合には、そのコードを記載してください。
　　　複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　8　「登録を受けている区市町村」欄については、既に基準該当事業所として登録を受けたことがある市町村についてその名称を記載してください。
　　9　指定事業所として既に介護保険事業所番号が付番されている場合には、そのコードを「介護保険事業所番号」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　10　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード」欄に記載してください。
　　　複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　11　「既に指定等を受けている事業」欄については、指定事業所として指定を受け(みなしによる指定を含む。)、実施している事業の種類について記載してください。