様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日

　　三宅村長　　　　様

三宅村特例居宅介護サービス費等の代理受領に係る申出書

住所　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、代理受領について申し出します。

記

1　代表者氏名
2　基準該当サービス事業所名
3　事業所の所在地(電話番号)
4　基準該当事業所番号
5　代理受領の取扱いを受けようとする期間　　　　　年間

　ただし、期間満了1月前までに特段の意志表示がない場合には、期間満了の日の翌日において、更に1年間順次更新をしたものとする。