様式第1号(第3条関係)
避難施設使用許可申請書

年　　月　　日

三宅村長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　

　三宅村活動火山対策避難施設設置に関する条例施行規則第3条の規定により、三宅村活動火山対策避難施設の使用を次のとおり許可下さるよう申請します。	
　	行事名	　	　	
	使用日時	自　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分から
至　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分まで		
	使用人数	　		
	目的及び内容	　		
	備考	　		
なお、避難施設の使用については、規則を守り、職員の指示にしたがいます。