様式第8号(第6条関係)
三宅村国民健康保険高額療養資金借受者死亡届
被保険者証	記号	　	番号	　	
死亡した借受者	借受者氏名	　	
	住所	　	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
	死亡場所	　	
届出者	氏名	　	死亡者との続柄	　	
	住所	　	
　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　　　年　　月　　日
届出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　三宅村長　　　　様	
証明書

　上記のとおり死亡したことを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

区市町村長　　　　　　　　印　

　三宅村に死亡届を提出している場合は、証明書は不要です。