様式第7号(第6条関係)
三宅村国民健康保険高額療養資金借受者氏名住所変更届	
　	被保険者証	記号	　	番号	　	　	
　	
　	氏名変更	変更年月日	年　　　　月　　　　日　　	　	
		新氏名	　		
		旧氏名	　		
　	
　	住所変更	変更年月日	年　　　　月　　　　日　　	　	
		新住所	　		
		旧住所	　		
　上記のとおりお届けいたします。

　　　　　　　年　　月　　日

世帯主　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　　三宅村長　　　　様