様式第6号(第5条関係)
三住発第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅村長　　　　　　　　印

高額療養資金貸付金清算書兼不足額請求書

　　　　　　年　　月　　日付　　三住発第　　号により高額療養資金　　　　円を貸付けましたが、返済は高額療養費支給額を充てることになっております。
　　　　月　　日貴方の高額療養費支給額を　　　　円と決定しましたので不足額　　　　円を　　月　　日までに三宅村役場住民福祉課国民健康保険係へご持参のうえ納付して下さい。
　　なお、この請求書をご持参下さい。