様式第5号(第5条関係)
三住発第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅村長　　　　　　　　印

高額療養資金貸付金清算通知書

　　　　　　年　　月　　日付　　三住発第　　号により高額療養資金　　　　円を貸付けましたが、返済は高額療養費支給額を充てることになっております。
　　　　月　　日貴方の高額療養費支給額を　　　　円と決定しましたので、剰余金　　　　円をお支払いいたします。
　　この通知書と印鑑をご持参の上　　月　　日までに、三宅村役場住民福祉課国民健康保険係へ、お出かけ下さい。