様式第4号(第4条関係)

委任状

　　私は、三宅村長　　　　　　　　　　に次の事項を委任します。

　(委任事項)
　　1　高額療養費の受領に関する一切の件
　　2　上記高額療養費をもって　　年　　月　　日に受ける貸付金の償還を行う一切の件

　　　　　　　　年　　月　　日

(借受人)世帯主　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印