様式第3号(第4条関係)

三宅村国民健康保険高額療養資金借用証書

　借用金額　　　　　　　　　　円也　

　　上記の金額借用いたしました。ついては、三宅村国民健康保険高額療養資金貸付条例及び同条例施行規則の条項を固く守り、相違なく償還いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

(借受人)世帯主　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　三宅村長　　　　様