様式第2号(第3条関係)
三住発第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都三宅村長　　　　　　　　印

三宅村国民健康保険高額療養資金貸付可否決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった三宅村国民健康保険高額療養資金貸付けについては、下記のとおり決定したので三宅村国民健康保険高額療養資金貸付条例第6条の規定により通知します。

記

　1　高額療養資金を貸し付けます。
　　　　貸付決定金額　　　　　　　　　　　　円
　2　高額療養資金の貸付けは行いません。
　　　　理由

　注意
　　1　この貸付金は、当該貸付金に係る高額療養費の支給があったとき償還していただきます。なお、高額療養費の額が貸付金の額に満たないとき、又は貸付金の額を超えるときは、後日その不足する金額又は超過する金額について清算いたしますのでご承知おきください。
　　2　住所、氏名に変更があったときは、速やかに届出をしてください。