様式第1号(第2条関係)
三宅村国民健康保険高額療養資金貸付申請書
被保険者証	記号	　	番号	　	
療養を受けた被保険者	氏名	　	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	続柄	　	
療養の期間	年　　月　　日から同月　　日まで　　日間　	
傷病名	　	
療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
療養期間に病院等に支払った金額	　	
貸付申請額	　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
(借受人)世帯主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　三宅村長　　　　様	
　記入上の注意
　　1　1カ月毎、被保険者ごとに作成してください。
　　2　療養を受けた医療機関に医科と歯科があるときは別に作成してください。
　　3　同じ医療機関で入院した期間と通院した期間があるときは別々に作成してください。
村長	助役	財政担当課	主管課	医療機関請求領収書額	円	
		課長	係長	課長	係長	係	一部負担金	円	
　	　	　	　	　	　	　	高額療養費額	円	
							貸付額	円	

　	貸付	第　　　　　　　号	
	決定	年　　月　　日